椎退化性病變－－談頸椎骨刺長庚醫院骨科主治醫師牛自健

椎退化性病變－－談頸椎骨刺長庚醫院骨科主治醫師　牛自健
病因：身體中任何一個關節都會因為長期反覆的使用而發生磨損與退化的現象，又依據磨損或退化的程度，對人會產生不同程度的症狀。頸椎是由七節頸脊骨連接而成，向上與顱骨、向下與胸椎相連。頸椎退化性病變的起因，在於頸椎間盤軟骨的退化，再衍發出接下來一連串的其他關節（面關節與椎體鉤關節）的變化。由於椎間盤軟骨長期受到因人直立產生的重力與頸部活動產生各方向的張力負擔，再加上軟骨內水含量隨著年齡而逐漸減少，會造成軟骨的破裂或突出，而製造不穩定的現象，這是頸痛的原因。又會因軟骨突出或長期不穩定刺激了面關節或椎體鉤關節骨刺的增生，壓迫神經根或脊神經索，造成了不同程度的神經病變，如上肢神經麻木、疼痛、無力，或髓神經病變的僵硬、感覺異常、行動不便、下半身癱瘓等情況。再者，因不穩定的情況惡化或其他關節的影響亦加劇，會造成上下頸椎間滑脫與變形，更相對增加了症狀的嚴重性與對神經的威脅性。
好發族群：由於致病成因是頸椎長期受到反覆性或長時期的沈重負擔，而造成椎體間的一連串退化現象，故常以勞動工作者、長時間彎脖子或固定姿勢的職業較易發生。另外，頸部曾經有受過傷害的病史者，亦可能會發展出此類問題。
自然的演變：此類病患若無接受治療會變成如何，即指此疾病的自然演變。若是只影響頸神經造成的傳導病變(radiculopathy)，約有45%的病人會一發性症狀而自然痊癒，不會再發；30%的病人會持續存在有輕微的症狀；25%病人則會維持其不舒服的症狀，甚至惡化。但若能穿戴頸圈，會有某些程度的有效改善。若病人表現為髓病變(myelopathy)，初期症狀較輕時，其預後較好，但初期症狀較嚴重時，長期追蹤大部份仍會保持原來的嚴重度，至少不會有改善。另外，發生症狀時的年齡亦會影響其預後，即超過60歲時預後就較不好。
症狀：如前所述，若頸椎間盤軟骨退化造成不穩定，會產生頸部疼痛的症狀。因軟骨突出或增生的骨刺壓迫到頸神經，會造成當條頸神經負責的部位感覺由麻木至疼痛情況、與運動上負責的肌肉無力、及反射作用上掌管的部位會降低或無反應。若間盤突出於中央位置、或骨刺嚴重、或加上先天性脊椎管腔狹窄時，會對脊神經索壓迫而產生髓病變，亦可能同時壓迫頸神經而存在有頸神經傳導症狀。又一輕微的外傷可能會使髓病變症狀突然的加劇或表現出來，但大多數病人不清楚其神經症狀是何時發生。其髓病變可由步態僵硬或手腳動作失去其靈巧性、廣泛性無力、或頻尿、尿失禁等不同形式來表現。又會因壓迫於神經索部位不同，而有不同的症狀表現，亦就是因為其多樣化，所以診斷上更加困難。
放射線學檢查：普通放射線學的檢查有頸部側面、正面與雙側斜面的檢查，可以發現有椎間盤高度的減少，骨刺於椎體前與後緣生出，於椎體鉤關節與面關節間的神經孔中生出。若再加上分別於向前彎曲與向後伸展的側面照時，可看出有無病變節脫位與不穩定的現象發生。但必須強調的是，40歲後於X光便常見有頸椎間盤退化現象的發生，甚至70歲以後會有超過70%的人有上述現象，但常是無症狀的，也就是說X光片檢查發現雖有退化的現象，不一定就會有症狀的。因普通放射線學檢查無法看到神經，所以要證明骨刺有無造成神經壓迫，必須藉助特別的影像檢查。
1.脊髓攝影：以水溶性顯影劑注入脊椎管內，看神經有無受壓迫的情形，好處可由後腦窩檢查至薦椎；壞處是較有侵犯性，與無法了解病因為何，是椎間盤軟骨、骨刺或腫瘤等造成其壓迫，無法得知。其診斷的準確率為70至90%。
2.電腦斷層：最好配合脊髓攝影，才可以清楚表現出脊索或神經被壓迫的情形。另外，必須藉助較好的機器解像力，才能分辨出是硬的骨刺或軟骨造成的神經壓迫。
3.磁共振：乃一非侵犯性、無輻射暴露危險的檢查。可以對軟骨、神經有一清楚分明的解像能力，這些優點為目前較常使用的原因。但是須留意的是，超過40歲無症狀的人，也會有25%的比例作核磁共振檢查會出現異常，就是假陽性情形。包括肌電圖、神經傳導速度，用作來輔助理學檢查與病史來診斷的工具，主要的作用於：

1.證實由理學檢查發現的異常現象有何意義。

2.幫助定出發生症狀的解剖位置。

3.用以分辨會發生重疊症狀的病理原因。
對於頸椎退化性病變造成的神經病變的診斷，希望特殊影像檢查的結果與症狀或理學檢查的不正常病候，必須要能互相解釋來確定，才能確保治療的效果。反之，若病人的症狀與理學檢查發現的不正常與特殊檢查不能互相配合時，最好能再積極找其他的病因，以防治療不彰。
治療：必須考慮手術治療的條件為：
1.保守療法3個月以上但無法改善其神經傳導症狀或甚至更加劇時。
2.進行性神經功能喪失時。
3.持續性神經功能喪失加上明顯傳導性疼痛時。
4.影像檢查結果與所懷疑症狀的成因相配合時。
5.對髓病變病人當其功能障礙有進行時或無改善時。
除了上述的條件必須考慮以外科手術治療時，其餘大部份的情形皆可能對保守性的護具保護、藥物或物理性治療有反應。護具保護的作用在於減少椎體活動，以減少對受壓神經的牽引刺激，以有效緩解症狀。但護具使用只限於初期疼痛階段，若疼痛緩解，最好能漸進式停止使用，以防止周圍肌肉因長期休息造成萎縮與過度無力。而藥物以非類固醇性抗發炎藥為主，其同時具有消炎與止痛的作用，因為神經受到機械性壓迫會產生發炎的反應以致有傳導性症狀，如疼痛、麻木、無力，於此降低其發炎反應可以減少病人的疼痛。

物理性治療包括有主動性運動計劃與被動性止痛治療計劃。而急性期症狀可以先用被動性治療計劃來改善病人症狀，如熱敷、超音波、電刺激、頭部牽引術等方法。熱敷的作用在於增加局部病態組織血液循環，改善肌肉的缺血現象；電刺激與超音波的作用在於促進較深部肌肉構造血液循環；頭部牽引有拉開神經孔、增加局部血液循環與減少關節的負擔的作用，對傳導神經病變效果較好，對產生髓病變的病人效果較不彰。但傳導性神經病變的患者，亦可能因牽引而加重症狀時，則不適合行牽引治療。等待病人急性症狀改善時，再改用主動性運動計劃，訓練病人頸椎周圍的肌肉力量，因為維持這些肌肉相當的肌力，可以對頸椎有穩定的作用。至於傳統的頸部徒手矯正的治療，由於有不少悲劇性的報告，所以專家們一致認為最好不要使用於頸椎問題的治療，以免造成無可挽救的後果。
手術治療：
1.前位手術：
由於頸椎病變由脊索前方椎間盤的退化起始，病變以前面為主，較嚴重或較後期才會伴隨有脊索後方的病變，所以手術的進行大多數由前方著手。對於頸椎退化性病變以手術治療的目的，不外乎神經減壓以改善神經症狀，與固定術來矯正其不穩定與變形的現象兩大部份。若神經壓迫的部位在於椎間盤的位置，則由前面先行椎間盤切除術，再進行清除壓迫神經的軟骨或骨刺的工作。因間盤切除術造成的空洞會填塞入一塊植骨（可由自己的恥骨取得，亦可由骨骼銀行提供），並期待爾後的成功融合來恢復頸椎的穩定性。若神經壓迫情形超過了椎間盤的範圍到椎體的後方，有時亦必須行椎體切除術，來達到足夠的減壓效果，同樣完成後，亦必須植入一較長的植骨來重建其穩性。原本頸椎巳明顯不穩定、或行間盤切除術的節數太多（超過兩節）、或植骨長度太長，為確保骨融合成功的機會與防止植骨無法承受負擔而折斷或脫落，會再加上內固定器來達到上述的目的。
2.後位手術：
即對頸椎退化造成的椎管狹窄，可由後位把椎弓切除的方法或椎弓整形術，來達到椎管減壓的目的。由於後位手術會破壞頸椎後方的肌肉與骨骼構造所提供的穩定效果，所以病人長期術後追蹤會有造成駝背的可能性，而有造成神經再度被壓迫的危險。故適用此法病人必須術前頸椎側面弧度必須是正常的前凸形，以防術後駝背變形的發生。由前位手術的結果發現，愈多節融合結果愈差，故對多節病變且側面弧度正常，則以後位手術為佳；但側面弧度異常，則仍以前位手術為宜。以後位手術的滿意結果約為70%，而以椎弓整形術結果有報告滿意結果為86.7%，以前位手術的滿意結果為92%。所以對頸椎退化性病變的手術治療，以前位手術為最佳方法。
3.手術合併症：
可區分為取骨處合併症與頸部合併症兩大類：
1.取骨處合併症：
若植骨採用自體骨時會發生，發生比例可以高達20%，如外觀變形、傷口感染、血腫、妨礙走路姿勢、恥骨骨折、穿破腹膜、疝氣、傷害附近神經等。
2.頸部合併症：
可能有短暫喉嚨痛、吞嚥困難、傷害氣管或食道、傷害迴走性喉神經而造成聲啞；另外，病人最擔心的還是因手術造成的脊索或頸神經的傷害，比例為1300。
3.頸椎退化性病變與全身各關節的退化病變相同，較易發生於此關節過度使用的人，若想要避免自己於年齡大時或不預期發生這類問題，最好就是注意自己日常生活的姿勢，避免不正確姿勢，或同一姿勢的時間勿維持太久，以減少局部關節的負擔與退化。
另外最好平時能積極從事一些訓練局部肌肉的運動計劃，如游泳與蛙人操等，來增強頸部周圍的肌力，可減少頸椎關節的負擔，自然可減少其耗損與退化的機會，以防範於未來。
若真的遭遇到類似病變，亦希望病人勿畏懼於就醫，勿一味的找偏方，花錢又誤事，即使是須要手術，由於危險性因經驗與技術的進步有顯著降低，加上術後結果滿意度高，所以建議病人多來找我們討論，以得到最適當治療與最佳的療效。
脊椎滑脫等於腰部殘廢？嘉義長庚醫院復健科主治醫師張延弘
脊椎，就是俗稱的「龍骨」，是支撐身體軀幹的重要構造，人體有七節頸椎、十二節胸椎、五節腰椎、五節薦椎以及尾椎骨。上下兩節脊椎之間左右兩側各有骨板和小關節相連，當這些構造因為先天形成不良或受傷而斷裂時，可能會使得上下兩節的脊椎分離，如果左右兩側都有斷裂時，脊椎會因重力作用而往前滑出，即是醫學上所稱的「脊椎滑脫症」，最常發生的位置是在第五腰椎與第一薦椎之間，其次則是第四、第五腰椎之間。
由於脊椎上附著許多背肌、韌帶、纖維性組織、椎間盤以及通過脊椎之間的神經根，當脊椎滑脫時，除了引起局部背痛不適之外，亦可能壓迫神經根造成神經痛，嚴重時甚至會導致下肢無力、大小便困難。因此，當發現有此問題時，不可掉以輕心，應該充分配合醫師指示治療，以免因脊椎滑脫惡化，造成不可逆之神經損害。
什麼人容易有這個毛病？
此症並無特定好發族群，青少年可能因先天性之脊椎間小關節形成不良，或是長期從事背部過度伸展之運動，如體操、撐竿跳、潛水、跳舞、舉重等活動，造成脊椎間骨板之壓力性骨折而產生這個問題。老人家則因為脊椎間關節的退化性關節炎，亦常見此症，所幸其程度多半並不嚴重，需要開刀治療者佔少數。而背部外傷造成支撐脊椎的構造被破壞時，也會形成創傷性的脊椎滑脫症。

有什麼症狀時要當心這個問題？
當有這個毛病時，最常發生的症狀是背痛，可能是單側，也可能是兩側都有背痛，而且當背部向後伸展時會使疼痛加重。如果是單側背痛時，可以用自我測試的方法，例如右側背痛時，試著用右腳單腳站立，並緩緩將背部向後伸展，如果會產生疼痛或使疼痛加劇，表示脊椎間有崩解，應至醫院診治及進一步檢查。如果疼痛會由背部向下延伸至下肢，合併麻木感，甚至下肢變得較無力，則可能是脊椎的神經根亦受到壓迫。
醫師會如何為我檢查？Ｘ光檢查就夠了嗎？
當醫師要診斷此症時，基本上會開立一般的Ｘ光檢查以確定是否有脊椎滑脫，或是有脊椎不穩定的情形。但如果僅是單純脊椎間骨板之壓力性骨折而沒有脊椎滑脫時，Ｘ光檢查往往看不出任何異狀，需要做骨頭掃描檢查才能確定。如果有神經根壓迫症狀時，需接受磁振檢查或脊髓造影術，以確定壓迫之位置及嚴重程度，決定是否需要開刀。
脊椎滑脫了該怎麼辦？會不會造成下半身殘廢？
大部分的脊椎滑脫症並不需要開刀，背痛多半可以經由保守治療獲得改善。適度的臥床休息，服用非類固醇抗發炎藥物及肌肉鬆弛劑，局部使用熱敷或電刺激等物理治療，可以減少背痛及背肌痙攣。日常活動避免背部過度伸展可以預防症狀惡化，進一步的復健治療包括做大腿後部肌肉之伸展運動，腹肌和臀部肌肉的強化運動，都有助於症狀之緩解。
如果經診斷為脊椎間骨板之急性骨折，或是經過前述的保守療法仍未見任何改善，可以穿上硬式背架以避免斷裂處的滑動所引起的疼痛。某些情形則必須開刀矯治，例如：不穩定的脊椎滑脫症、嚴重神經根壓迫症狀、或持續保守治療後仍有難以忍受之疼痛時。
脊椎滑脫症引起的背痛會不會復發？
脊椎滑脫程度較輕者，經過治療及強化運動後，背痛幾乎不會再發生。但如果脊椎滑脫的程度較嚴重時，背痛復發的機率比較大。
預防之道在進行腹肌之肌力訓練，再加上背部伸展運動以強化脊柱旁之肌肉，平時注意避免過度伸展背部之活動，就可以遠離這些疼痛了。
骨刺(BoneSpur)簡介:
骨刺不是一個確當的名詞，因為它既非完全由骨構成，也不尖銳如刺。它的正確名稱應該是骨疣。骨疣是關節因退化而自行修補的正常現象，只要生長的位置未壓迫到神經，一般都不會引起任何症狀；因此，大多數「骨刺」都不需治療。骨疣最常發生於必須承受身體重量的關節部位，如脊柱、膝及踝關節等處。發生骨疣時，可能出現三種情況

第一種是沒有任何症狀。許多人是因為有其他病症，在接受X光檢查時才發現「骨刺」；這種現象顯示，關節軟骨已發生某種程度的損傷，而身體已作了相當的修補。

第二種情況是，局部關節會感到疼痛，出現發炎的症狀或功能異常。這往往是關節炎本身變化所引起，而不完全是骨疣之過。
第三種則是骨疣引起了併發症，例如在它附近的軟組織，尤其是神經，受到刺激或壓迫時，會使病人疼痛難當。併發症的程度及嚴重性，完全因受壓迫的部位而異。
如果骨疣位於頸椎，因為此處的結構特殊、空間有限，致使頸神經被壓迫的症狀比較急劇。所幸這種情況並不多見。
因為椎體四周的範圍很廣，而神經所在位置只在後方或側外方的一小部分，如果疣突出的方向不是朝向神經，則不致引發神經的壓迫症狀。但是，如果壓迫到附近的神經，則除了會引起局部症狀外，也可能蔓延或放射至全身肢體。這時，波及的範圍完全視被壓迫的神經位置而定。
神經持久受到壓迫，受這些神經支配的皮膚會產生麻痺，肌肉也可能癱瘓；如果只是短時間的刺激，神經也會腫脹，引起腫、痛的炎性反應。
至於腰椎部分，於脊髓神經根的活動範圍很大，引起壓迫症狀的機會不多。但是，如果在脊椎體間或突間關節形成的骨疣很大，致使整個椎管或椎間孔縮小時，仍然可能同時壓迫到許多脊髓神經，致使下肢麻痺，甚至引起癱瘓。
病因:
骨疣是身體對軟骨損傷後的自行修補反應；當關節中的軟骨因退化、感染、外傷或炎症等，遭受破壞後，便會減少對外來壓力的承受、吸收及抵抗力，並形成許多裂隙。為了修補這些缺損，殘留的軟骨會自行增生，以填補退化及失落的部分。不過，由於軟骨內部這時還在繼續退化，會使增生的軟骨磨失或脫落於關節中，並使軟骨下的骨質增厚、變硬。
一般而言，關節面的中央部分不僅要承受人體的鉅大壓力，而且經常在磨擦運動，因此，修補或骨化的進行方向會推向壓力較小而張力較大的邊緣，使增生的骨質在關節四周形形成唇形突起，這就是所謂骨疣。
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