2013年1月9日 星期三

失智與譫妄


失智與譫妄



        老王今年70歲了,辛苦了大半輩子,5年前退休後終於得享清福,不用再為五斗米折腰。子女都不在身邊,家裡就剩老夫老妻相伴,兩人時常到處走走,偶爾出國玩玩,退休後生活著實還蠻愜意的。然而,最近兩年來,老王開始常忘東忘西,有時走在街上會雄雄想不起來和他打招呼的人是誰;過去這一年裡,老王健忘的情形好像又更嚴重了,常常找不到家裡的東西,或是剛剛還拿在手上的一轉眼就不記得放哪兒去了,有時甚至會懷疑是不是家裡遭小偷啦,也曾經懷疑是不是老伴兒偷了…。

老王的情形,沒錯,大家都知道就是「失智症」,
連病房裡的病友也跑來跟醫師講:「啊,那個是老人癡呆啦」。嗯,那再看看老李:老李72歲了,以前身體很硬朗,沒有什麼大病,也沒看過精神科。這四、五天來老李突然開始懷疑太太有外遇,差一點出手攻擊太太;作息也變得混亂、日夜顛倒,講話胡言亂語,有時連家人也不認得,狀況時好時壞…。

老李是怎麼啦?老李的情況在醫學上屬於「譫妄」。所謂「譫妄」,
是一種急性發作的精神病狀態,主要病因是器質性的因素,例如中毒、藥物、代謝障礙或其他內外科疾病等,影響中樞神經系統,導致意識混亂、定向感不佳、注意力不集中、行為改變、甚至有妄想幻覺等精神病症狀。這些症狀通常是突然的、短暫的,病程是時好時壞、波動性的變化,常常早上還算好,傍晚以後就開始大鬧,一直鬧到半夜才收攤,這時累壞了的家人也才能稍作喘息。

若有可靠詳盡的病史,再參照上述原則,通常不難鑑別診斷;然而,
有時臨床上還是不好區分,尤其是來急診或門診初次就診的個案。初診個案的家屬大多數也是第一次遇到這種狀況,過去缺乏這方面相關經驗或知識,加上已經被個案搞得身心俱疲、心煩氣燥的情況下,對個案病史的敘述往往就像個案的病程:語無倫次,答非所問,且有波動性變化…,如此,醫師在判斷病情上就沒有可信賴的依據,當然會增加鑑別診斷的困難度。

此外,也有個案的家屬從報章媒體、書籍雜誌、
或其他管道對失智症和譫妄已有初步的認識,對個案病情及診斷有其個人主見,在醫院也能與醫師做一番討論。若討論結果是醫師與家屬英雄所見略同,那自然是皆大歡喜,惺惺相惜;若討論結果是醫師與家屬南轅北轍,各執一方,那真的就頭又大了。常在本院急診看到初診個案,問診後高度懷疑是譫妄,趕忙建議並著手安排轉院事宜,但家屬認定是失智症,還引經據典說他們家誰說這就是失智症,他們家隔壁某智慧長者也指示這就是失智症沒錯,要求醫師馬上讓個案住到本院來。這時只能一方面繼續絞盡腦汁從各個角度解釋給家屬理解接受,一方面暗自感嘆醫師專業形象之傾頹,甚至曾經自責為什麼地下電台主持人講一次比醫師講十次還有效。

失智症與譫妄為什麼需要鑑別診斷?主要是因為譫妄屬於急症,
通常有一定的致命危險性,視引起譫妄的器質性病因為何而異,故需儘快找出器質性病因並加以治療,且譫妄是可逆性,越早治療恢復得越好;失智症則是慢性漸進式的病程,而且是不可逆性,通常也比較少需要緊急處置的狀況。所以鑑別診斷的目的主要是針對譫妄,希望能儘快查出可逆性的器質性病因並治療之,以搶救寶貴的生命。












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